Pendekatan Psikodinamik Untuk Memahami Depresi

2024 Pengarang: Harry Day | [email protected]. Diubah suai terakhir: 2023-12-17 15:51

Saya fikir seseorang harus bermula dengan konsep pendekatan psikodinamik, apa yang berbeza dengan pendekatan klasik terhadap nosologi dan keadaan yang digunakan dalam psikiatri. Psikiatri sebagai sains, menurut Karl Jaspers, pengasas psikopatologi umum, didasarkan pada pendekatan fenomenologi, atau deskriptif, yang intinya adalah "dalam mengenal pasti fenomena yang nyata dan dapat dibezakan, menemukan kebenaran, mengujinya dan menunjukkannya dengan jelas. Bidang pengajian psikopatologi adalah segala sesuatu yang termasuk dalam bidang mental dan dapat dinyatakan dengan bantuan konsep, yang mempunyai makna yang tetap dan, pada dasarnya, dapat difahami. Subjek penyelidikan psikopatologi adalah peristiwa kehidupan mental yang sebenarnya dan sedar. " Matlamat psikiatri adalah penerangan terperinci mengenai gejala yang diperhatikan pada pesakit, dan pembinaan selanjutnya berdasarkan diagnosis sindromologi mereka. Pada gilirannya, tugas psikoterapi, yang karyanya didasarkan pada pendekatan psikodinamik, adalah untuk melihat apa yang ada di belakang fasad yang ditunjukkan oleh pesakit, untuk memahami apa yang ada di belakangnya, melampaui gejala dan diagnosis. Menurut Jaspers, “psikoterapi adalah usaha untuk menolong pesakit melalui komunikasi emosi, untuk menembus ke kedalaman terakhir keberadaannya dan menemukan dasar dari mana dia dapat dibawa ke jalan penyembuhan. Keinginan untuk mengeluarkan pesakit dari keadaan cemas diakui sebagai tujuan rawatan yang jelas."

Jelas sekali, timbul persoalan logik: mengapa topik ini dipilih? Pertama, seseorang tidak dapat memperhatikan peningkatan jumlah pesakit yang mengalami gangguan kemurungan dengan daftar yang berbeza, baik kemurungan neurotik dan gangguan depresi psikotik yang mendalam; kedua, dalam praktiknya, kita sering menghadapi situasi di mana, di sebalik semua kaedah rawatan yang diaplikasikan, iaitu farmakoterapi (khususnya, kombinasi antidepresan dengan neuroleptik perangsang, benzodiazepin, normotimik, biostimulan, dll.), psikoterapi, PTO dll., kesan terapi yang dijangkakan masih tidak diperhatikan. Sudah tentu, pesakit semakin pulih, tetapi kita masih tidak memerhatikan penurunan akhir gejala depresi. Adalah wajar untuk menganggap bahawa pemahaman tentang kemurungan tidak lengkap. Oleh itu, seiring dengan wujudnya teori psikodinamik mengenai permulaan skizofrenia dan gangguan afektif, terdapat juga teori mengenai permulaan kemurungan. Di sini Anda dapat mengingat pernyataan Freud: "Suara akal tidak keras, tetapi memaksa dirinya untuk mendengarkan … Kerajaan akal masih jauh, tetapi tidak dapat dijangkau jauh …"

Buat pertama kalinya, aspek psikodinamik keadaan kemurungan disiasat oleh Z. Freud dan K. Abraham, yang mengaitkan kejadian kemurungan dengan keadaan kehilangan objek (terutamanya ibu). Beberapa perkataan harus dinyatakan di sini mengenai konsep "objek". Dalam psikoanalisis, objek dapat berarti subjek, bagian dari subjek, atau objek / bahagian lain, tetapi objek itu selalu dimaksudkan sebagai nilai khusus. Menurut J. Heinz, objek itu difahami sebagai cita-cita / ilusi hidup. Objek selalu dikaitkan dengan daya tarikan atau kepuasan satu atau yang lain, selalu berwarna afektif dan mempunyai tanda-tanda yang stabil. Akibatnya, kemudian, di bawah pengaruh faktor-faktor yang memprovokasi (psikogenik, fisiologi, persekitaran, dan lain-lain), terdapat kemunduran pada tahap awal perkembangan psikoseksual, dalam hal ini, hingga tahap di mana fiksasi patologi timbul, di khusus untuk oral tahap sadis, apabila semua pemanduan bayi tertumpu pada payudara ibu - objek utama dan paling penting pada tahap itu. Salah satu ucapan Freud yang paling terkenal mengatakan bahawa 2 perasaan asas terdapat di payudara ibu - cinta dan kelaparan. Kehilangan objek, pertama sekali, tepat mengenai perasaan ini (dari sudut pandang ini, kedua-dua anoreksia dan bulimia dapat dianggap sebagai sejenis tingkah laku yang setara atau versi penukaran kemurungan)

Mari kita cuba membayangkan bagaimana keadaan kemurungan timbul. Objek yang hilang dimasukkan ke dalam Ego, iaitu dikenal pasti dengannya, hingga tahap tertentu, selepas itu Ego terbahagi kepada 2 bahagian - Ego pesakit itu sendiri dan bahagian yang dikenal pasti dengan objek yang hilang, akibatnya, Ego berpecah dan tenaganya hilang. Pada gilirannya, Super-Ego, bertindak balas terhadap ini, meningkatkan tekanan pada Ego, iaitu keperibadian, tetapi sebagai akibat kehilangan integrasi dan pembezaan Ego terakhir mula bertindak balas terhadap tekanan ini kebanyakannya sebagai Ego objek yang hilang, yang mana semua perasaan negatif dan ambivalen pesakit diproyeksikan (dan "putus "Bahagian kepunyaan Ego sendiri adalah miskin dan dikosongkan), di sinilah perasaan kosong yang sering dikeluhkan oleh pesakit tertekan kita. Akibatnya, perasaan negatif yang ditujukan kepada objek yang hilang (dianggap khianat, menjijikkan) tertumpu pada diri sendiri, yang secara klinikal menampakkan dirinya dalam bentuk idea-idea penghinaan diri, rasa bersalah, yang, kadang-kadang, mencapai tahap yang terlalu tinggi, khayalan.

Gangguan mood yang berulang ketika soalannya adalah, "Adakah anda kecewa dengan sesuatu?" tentu diketahui oleh semua orang. Gangguan ini mempunyai satu sebab atau yang lain, biasanya rasional, disetujui oleh analisis dan penjelasan. Dalam jangka masa tersebut, seseorang merasakan atau menunjukkan penurunan tenaga secara keseluruhan, beberapa kelesuan, perendaman dalam dirinya, yang tertentu terjebak pada beberapa topik psiko-traumatik dengan batasan minat yang jelas bagi orang lain, kecenderungan untuk bersara atau membincangkan topik ini dengan seseorang yang rapat. Pada masa yang sama, prestasi dan harga diri menderita, tetapi kita mengekalkan kemampuan untuk bertindak dan berinteraksi dengan orang lain, untuk memahami diri kita sendiri dan orang lain, termasuk sebab-sebab buruknya perasaan kita, menurut Freud, ini adalah kesedihan yang biasa.

Sebaliknya, melankolis, iaitu kemurungan teruk (setara) adalah keadaan yang berbeza secara kualitatif, ini adalah kehilangan minat di seluruh dunia luaran, kelesuan menyeluruh, ketidakupayaan untuk melakukan apa-apa aktiviti, digabungkan dengan penurunan harga diri, yang dinyatakan dalam aliran tanpa henti celaan dan pernyataan yang menyinggung perasaan tentang diri sendiri, yang sering menjadi perasaan bersalah yang menipu dan jangkaan hukuman atas dosa-dosa nyata atau fantasi mereka = kemiskinan yang sangat besar dari I, menurut Freud, semasa kesedihan, "dunia menjadi miskin dan kosong", dan dengan melankolis, diri menjadi miskin dan kosong. Kemungkinan kesalahan kognitif ahli terapi harus diperhatikan di sini: khayalan yang tidak menyakitkan adalah penyebab penderitaan pesakit, dan akibat dari proses dalaman (kebanyakannya tidak sedarkan diri) yang memakannya. The melankolik menyembunyikan kekurangannya, tetapi kita selalu melihat perbezaan antara penghinaan dan keperibadiannya yang sebenarnya. Oleh kerana dalam keadaan seperti itu, kemampuan untuk mencintai hilang, pengujian realiti terganggu, kepercayaan terhadap kenyataan yang sesat timbul, tidak ada artinya untuk meyakinkan pesakit sebaliknya, yang sering kita lakukan dalam situasi seperti itu. Pesakit merasakan reaksi daripada doktor tersebut sebagai salah faham yang mendalam mengenai keadaannya.

Penting untuk menyebutkan salah satu hipotesis permulaan kemurungan: ketika objek hilang (atau hubungan dengannya runtuh), tetapi subjek tidak dapat merobek keterikatannya (tenaga libido) darinya, tenaga ini ditujukan kepada I miliknya sendiri, yang sebagai hasilnya, terbelah, berubah, mengenal pasti dengan objek yang hilang, iaitu kehilangan objek diubah menjadi kehilangan I, semua tenaga tertumpu di dalam, "terpencil" dari aktiviti luaran dan realiti secara keseluruhan. Tetapi kerana terdapat banyak tenaga ini, ia mencari jalan keluar dan menemuinya, berubah menjadi kesakitan mental yang tidak berkesudahan (rasa sakit - dalam suara asalnya, ada tanpa mempedulikan apa-apa, kerana jirim, tenaga, dll.

Hipotesis kedua menunjukkan bahawa perasaan agresif yang kuat muncul, yang ditujukan pada objek yang belum memenuhi harapan, tetapi kerana yang terakhir tetap menjadi objek keterikatan, perasaan ini tidak ditujukan kepada objek, tetapi lagi pada diri sendiri, yang berpecah. Pada gilirannya, super-ego (contoh hati nurani) menimbulkan "penghakiman" yang kejam dan tanpa kompromi pada saya sendiri kerana objek ini tidak memenuhi harapan.

Penderitaan dalam kerangka depresi adalah sifat "penukaran": lebih baik sakit parah, lebih baik meninggalkan aktiviti apa pun, tetapi tidak hanya menunjukkan permusuhan terhadap objek yang masih sangat disukai. Menurut Freud, kompleks melankolik "berperilaku seperti luka terbuka", iaitu. ia tidak dilindungi dari "jangkitan" luaran dan pada awalnya menyakitkan dan sebarang komplikasi, atau bahkan "menyentuh" hanya memperburuk keadaan dan kemungkinan penyembuhan luka ini, terapi juga merupakan varian "sentuhan", yang semestinya halus seboleh mungkin dan memerlukan anestesia awal dengan penggunaan ubat psikotropik.

Dalam karya K. Abraham kita bertemu dengan fakta bahawa kemurungan difahami dalam konteks sejarah perkembangan libido, iaitu. sejarah pemacu. Kehilangan objek membawa kepada penyerapan, introjeksi objek cinta, iaitu seseorang boleh sepanjang hidupnya bertentangan dengan objek introjektif (dan semua objek penting yang berkaitan dengan emosi). Abraham menyedari perjuangan dorongan cinta dan benci yang bertentangan di tengah-tengah kemurungan. Dengan kata lain, cinta tidak mendapat respons, dan kebencian didorong ke dalam, melumpuhkan, menghilangkan seseorang dari kemampuan untuk melakukan aktiviti rasional dan menjerumuskannya ke dalam keadaan keraguan diri yang mendalam.

Harus diingat bahawa perjalanan kemurungan, seperti penyakit mental yang lain, dan, mungkin, somatik juga, pasti meninggalkan kesan pada struktur organisasi, jenis, tahap organisasi keperibadian pesakit. Sekiranya kita mengalihkan perhatian kita ke kajian kemudian mengenai topik gangguan kemurungan, adalah berguna untuk menyebut perkembangan S. Reznik, yang digariskan dalam penerbitan On Narcissistic Depression, yang mana pengarangnya bermaksud perasaan kecewa dan kehilangan yang kuat. aspek penting dari dirinya atau ego patologinya yang ideal, "dunia ilusi" nya, keadaan ini dialami sebagai peristiwa fizikal yang konkrit. Dalam kes ini, tangisan pesakit yang tertekan dapat menampakkan diri dengan berkeringat berlebihan, "air mata" yang mengalir ke seluruh liang-liang badan, juga dalam khayalan atau tindakan bunuh diri (sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk hidup tanpa pembinaan ilusi ini). Realiti ilusi bersaing dengan realiti sehari-hari, ia juga boleh menjadi semacam realiti ilusi dalam mimpi (hiper dan surealis). Sebenarnya, dalam mimpi, halusinasi normal oneiric dianggap sebagai kehidupan di dunia yang lebih nyata - hiperreal, atau lebih daripada dunia nyata. Seperti yang ditulis oleh psikiatri Itali, S. de Santi: "mimpi dapat menerangi bahan ilusi." Diri egosentrik menganggap dirinya sebagai pusat alam semesta dan, dalam keseronokan khayalan, dapat mengubah realiti dalaman dan luaran; dalam keadaan ini, diri patologis narsistik dapat mengubah sifat segala sesuatu yang menjadi halangan kepada pergerakan "ideologi" yang meluas, kecelaruan adalah sistem idea, lebih kurang teratur.

Sekali lagi, mengenai kemurungan endogen, gangguan obsesif-kompulsif, kecelaruan, dalam pemahaman para penyokong psikopatologi konstruktif-genetik Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, ia berdasarkan pada gangguan yang disebut. peristiwa penting, yang dalam pelbagai penyakit hanya secara luaran menampakkan diri dengan cara yang berbeza. Perubahan dalam peristiwa mendasar ini disebut "penghambatan penting", "gangguan proses pembentukan keperibadian", penghambatan "pemasaan dalaman", momen stagnasi dalam pengembangan pribadi. Jadi, sebagai akibat dari penghambatan proses menjadi, pengalaman masa menjadi pengalaman genangan masa, masa depan tidak lagi ada, sedangkan masa lalu adalah segalanya. Tidak ada yang tidak meyakinkan, tidak terbatas, tidak dapat diselesaikan di dunia, oleh itu kecelaruan yang tidak penting, celaka, berdosa (tidak seperti "hipokondriak psikopat," pesakit yang tertekan tidak meminta penghiburan dan sokongan), dan masa kini menimbulkan rasa takut. Kemampuan untuk memperkaya hubungan masa depan dengan dunia luar berfungsi sebagai prasyarat untuk kebahagiaan, sementara prasyarat untuk kesedihan adalah kemungkinan kehilangan hubungan ini. Apabila pengalaman masa depan, di bawah pengaruh penghambatan penting, sia-sia, kekosongan sementara muncul, kerana kebahagiaan dan kesedihan tidak dapat dilaksanakan. Dari gangguan asas yang sama - penghambatan proses pembentukan keperibadian - timbul gejala pemikiran obsesif. Perencatan ini dialami sebagai sesuatu yang menyebabkan perpecahan bentuk, tetapi untuk perpecahan tidak segera, tetapi menganggap gambaran potensi hancur makhluk yang ada. Kehidupan mental dipenuhi hanya dengan makna negatif - seperti kematian, kotoran, gambar keracunan, keburukan. Kejadian yang mendasari penyakit ini dimanifestasikan dalam kehidupan mental pasien dalam bentuk interpretasi khusus, dalam bentuk semacam "realiti ajaib" dunianya. Matlamat tindakan kompulsif adalah melindungi diri dari makna dan kenyataan ini; tindakan obsesif dapat dilakukan untuk menyelesaikan keletihan dan dicirikan oleh ketidakberkesanannya.

Teori asas rawatan pesakit pra-oedipal menurut Hayman Spotnitz:

1. Dalam analisis klasik, kita berusaha untuk menjalin hubungan positif dengan pesakit, sebuah "pakatan kerja" yang tidak dapat dibentuk oleh pesakit preoedipal. Itu. dalam analisis moden, kita tidak mengharapkan pesakit yang terganggu dapat bekerjasama dan menjalin hubungan positif atau tetap dalam terapi tanpa menggunakan teknik khas. Kami cuba memusatkan perhatian pada situasi terapi, dengan fokus pada pembelajaran dan menyelesaikan resistensi preoedipal tertentu yang menghalang kemajuan rawatan.

2. Semasa bekerja dengan pesakit preoedipal, kami berusaha mewujudkan suasana yang akan memungkinkan manifestasi pencerobohan.

3. Dalam merawat pesakit oedipal, kami mempromosikan pengembangan pemindahan objektif yang membawa kepada neurosis pemindahan. Dengan pesakit preoedipal, kita melakukan pemindahan narsisis, di sini diri pesakit adalah objek, tetapi diproyeksikan ke penganalisis.

4. Dalam analisis klasik, ungkapan pesakit secara lisan, yang sering difahami, penting bagi perkembangan terapi. Tetapi dalam bekerja dengan pesakit yang lebih terganggu, kita tidak boleh bergantung pada ini, oleh itu perlu bekerja dengan bentuk komunikasi lisan yang lebih primitif.

5. Dalam teknik klasik, pesakit juga bertanggungjawab untuk kejayaan terapi. Dalam analisis moden, penganalisis, sebagai ibu untuk bayi, yang bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kejayaan atau kegagalan terapi.

6. Dalam versi klasik, kami cuba menyelesaikan rintangan sejak awal. Dengan pesakit pra-oedipal, kita terutama mementingkan penguatan ego dan pertahanannya. Oleh itu, sebelum berusaha menyelesaikan daya tahan dalam situasi rawatan, perlu memastikan bahawa pertahanan tidak hancur. Kita boleh bergabung dengan pesakit untuk memperkuat daya tahannya (n: r: pesakit "Saya benci Kiev. Saya perlu berpindah ke Lviv" penganalisis "mengapa ke Lviv? Mungkin lebih baik pergi ke timur, ke Donetsk, misalnya? ")

7. Dalam Masalah Kegelisahan, Freud merumuskan lima daya tahan asas yang dijumpainya beroperasi pada pesakit oedipal. Untuk rawatan pesakit preoedipal, Spotnitz mengembangkan kumpulan lima resistensi yang berlaku pada individu yang lebih terganggu, seperti yang dijelaskan dalam buku Spotnitz Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* terapi pemusnahan ketahanan

* penentangan terhadap status quo

* penentangan terhadap kemajuan

* penentangan terhadap kerjasama

* ketahanan terhadap akhir rawatan

8. Dalam karya awalnya, Freud tidak menyetujui perkembangan perasaan kontroversi dalam diri penganalisis, menganggapnya bertentangan dengan prinsip berkecuali dan objektiviti penganalisis. Dalam analisis moden, perasaan ini adalah elemen yang sangat penting dalam terapi, bertindak sebagai manifestasi dan kunci kepada banyak aspek dinamika proses rawatan.

TEKNIK

satu). Tugas utama pesakit dalam pendekatan klasik adalah pergaulan bebas, tetapi dalam praktik moden ini dapat dielakkan kerana boleh menyebabkan pemecahan ego dan kemunduran selanjutnya. Sebaliknya, pesakit digalakkan untuk mengatakan apa sahaja yang dia mahukan.

2). Campur tangan utama dalam klasik adalah interpretasi. Dalam bekerja dengan pesakit preoedipal, ia digantikan oleh komunikasi verbal emosi, perasaan dan keadaan yang kuat dibangkitkan, mereka dipelajari dan digunakan untuk kemajuan.

3). Penganalisis klasik menyelesaikan penentangan dengan penafsiran, yang moden - melalui penggunaan bentuk komunikasi lisan alternatif seperti lampiran, pencerminan, refleksi.

4). Dengan neurotik, penganalisis biasanya menentukan kekerapan sesi; dengan pesakit pra-elips, pesakit sendiri merancang, dengan bantuan penganalisis, kaedah pertemuan.

lima). Penganalisis Ortodoks J biasanya mengemukakan soalan dan responsnya kepada pesakit dengan merumuskan intervensi yang berorientasikan ego. Moden - akan menggunakan intervensi berorientasikan objek.

6). Sofa dalam teknik klasik hanya digunakan dengan frekuensi pertemuan yang tinggi dan dengan pesakit yang gangguan narsisnya dianggap dapat disembuhkan; dalam analisis moden, sofa dapat digunakan dengan semua pasien.

7). Matlamat utama dalam merawat pesakit preoedipal adalah membantunya mengatakan "semuanya." Kami berusaha untuk tidak bersetuju dengan pandangan pesakit. Menurut Spotnitz, "Ternyata sudut pandang pesakit lebih baik daripada pandangan penganalisis. Pesakit mempunyai maklumat dari tangan pertama. " Spotnitz mendasarkan sistemnya pada 2 pernyataan Freud: "Anda hanya dapat menjawab pesakit bahawa mengatakan semuanya benar-benar bermaksud mengatakan semuanya." Dan juga: "Robot ini untuk mengatasi rintangan adalah fungsi utama analisis." Mengingat bahawa selama sesi kami sering menarik perhatian, adalah wajar untuk memetik pendapat Spotnitz di sini: “Analisis moden adalah kaedah yang membantu pesakit mencapai tujuan yang signifikan dalam hidup dengan memberitahu semua yang dia tahu dan tidak tahu tentang ingatannya. Tugas penganalisis adalah untuk membantu pesakit mengatakan semuanya, menggunakan komunikasi lisan untuk menyelesaikan penolakannya untuk mengatakan semua yang dia tahu dan tidak tahu mengenai ingatannya."

lapan). Penganalisis klasik mengehadkan tekniknya terutamanya pada tafsiran.

sembilan). Semasa bekerja dengan pesakit yang mengalami kemerosotan yang mendalam, penganalisis moden akan menghadkan intervensi kepada 4 atau 5 soalan berorientasi objek setiap sesi untuk membatasi regresi dan mempromosikan perkembangan pemindahan narsisis.

Konsep Spotnitz mengenai pertahanan narsistik: Pada peringkat awal kehidupan, kerana ketakutan bahawa ekspresi kemarahan atau kebencian terhadap ibu bapa akan menyebabkan hilangnya hubungan dengan mereka, ego mengembangkan serangkaian pertahanan. Sebilangan ketakutan ini mungkin termasuk ketakutan akan kemusnahan objek yang maha kuasa, yang menyebabkan ketakutan akan pembalasan, pemusnahan diri, pengabaian, penolakan yang dahsyat. Mungkin juga ada fantasi ajaib bahawa kebencian terhadap objek yang dikasihi akan menghancurkan kebaikan objek itu dan anak itu membuang peluang untuk hubungan cinta yang dia harapkan.

Dalam kemurungan normal dan neurotik, kita melihat bahawa konflik individu berkaitan dengan diri dan objek luaran, sementara dalam kemurungan dalam atau psikotik, konflik, seperti yang ditunjukkan oleh Bibring, adalah intrapsikik dan terungkap antara superego dan ego, diri.